اینجانب فرزند به کد ملی به عنوان قرض گیرنده در حضور محاکم قضایی و همچنین در حضور شاهدین زیر اقرار و تعهد مینمایم در تاریخ مبلغ ریال از آقا/خانم به عنوان قرض دریافت نمودم و خود را ملزم و متعهد میدانم حداکثر تا تاریخ کل مبلغ دریافتی فوق را به ایشان عودت دهم.
در صورت تأخیر در پرداخت، روزانه مبلغ ریال به عنوان وجه التزام تأخیر تأدیه به قرض دهنده پرداخت نمایم و برابر این قرارداد هر گونه اعتراض و ادعا در مراجع قضایی و انتظامی را از خود سلب مینمایم.
این سند به عنوان تعهدنامه معتبر بین طرفین تلقی شده و مفاد آن مورد تایید قطعی آن‌هاست و در صورت بروز هر گونه اختلاف قابلیت ارجاع به مراجع قضایی دارد.